Huisartsenpraktijk Noordzij gezondheidcentrum Duitslandlaan

« terug naar vorige pagina

medische hulp aan toeristen/medical assistance to tourists

Zoekt u een dokter? We bieden medische hulp aan toeristen in onze regio. We provide medical assistance to tourists in our region.

U kunt contact opnemen met de praktijk voor overleg of voor het maken van een afspraak. You can contact our practice by phone for medical help.

Telefoon/Phone +31 251231321. (For very urgent problems choose 1 in the menu, for other questions choose a 3)

Heeft u een Nederlandse verzekering dan declareren we de kosten rechtstreeks bij uw zorgverzekering.

We accept the De European Health Insurance Card (EHIC)

Voor het maken van een afspraak willen we vragen het volgende formulier in te vullen.

To make an appointment, please fill in the form.

Aanmelden als tijdelijke patient/register as a temporary patient
Inschrijfformulier passanten

Voor het maken van een afspraak ontvangen we graag de volgende gegevens zodat we u tijdelijk kunnen inschrijven in ons systeem.

To make an appointment, we would like to receive the following information so that we can temporarily register you in our system.
Achternaam/surname*

Initialen/initials*

Voornamen/first name*

Geboortedatum/Date of birth*

Geslacht/gender*

Man

Vrouw

Straat/street*

Huisnummer/house number*

Postcode/Zip codemail*

Woonplaats/residence*

Mobiel nummer/mobile number

Welke taal spreekt u?/What language do you speak?

E-mail*

Land
Heeft u een mantelzorger dan kan u hier eventueel de naam en het telefoonnummer doorgeven.

BSN
only for dutch people

Naam een woonplaats van uw eigen huisartsenpraktijk
only for dutch people

Heeft u allergieën of gezondheidsproblemen?/Do you have allergies or health problems?

Welke medicatie gebruikt u? What medication are you taking?
U mag ook een overzicht meenemen tijdens uw bezoek

Voeg hier uw kopie paspoort en verzekeringspas toe/ Add a copy of passport and insurance pass here
We gebruiken uw id eenmalig om u te identificeren, u mag deze ook tijdens het bezoek laten zien.
We use your ID to identify you, you may also show it during the visit.

Sleep bestanden hierheen of

Vragen/opmerkingen? questions/comments?

Bestanden uploaden
U kunt hier eventueel bestanden meesturen.