Klachtenformulier

Heeft u geen klacht maar wilt u een verbeterpunt of feedback doorgeven dan kunt u gebruik maken van ons feedbackformulier

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Degene die de klacht indient.

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.

Naam van de patiënt(Vereist)

Geboortedatum van de patiënt

Relatie tussen indiener en de patiënt(Vereist)

Bijvoorbeeld ouder, echtgenoot etc.

Datum gebeurtenis

Tijdstip gebeurtenis

De klacht gaat over(Vereist)

Er zijn meerdere keuzes mogelijk

Medisch handelen van medewerker

Bejegening door medewerker (de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)

Organisatie huisartsenpraktijk (de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)

Administratieve of financiële afhandeling

Iets anders

Omschrijving van de klacht(Vereist)