Inschrijven

Als u zich wilt inschrijven, neem dan ook altijd even telefonisch contact op. De assistente kan u vertellen wat u precies moet regelen.

Na goedkeuring moet u zich uitschrijven bij uw oude huisarts zodat uw medisch dossier naar onze praktijk kan worden overgezet.

Als we alle gegevens binnen hebben nodigen we u uit voor een kennismakingsgesprek.

We zijn open voor patiënten uit postcodegebieden: 1964, 1965, 1966, 1945 en 1946

Inschrijfformulier praktijk Noordzij

Op dit moment is er ruimte voor nieuwe patiënten binnen onze praktijk. Na het invullen van het inschrijfformulier zullen we uw gegevens verwerken. Voor patiënten die woonachtig zijn in Heemskerk en willen veranderen van huisarts, dient eerst overleg te zijn met de eigen huisarts. We maken hierop een uitzondering als het gaat om gezinshereniging. Neem in deze gevallen contact op met de assistente. At the moment there is room for new patients within our practice. After completing the registration form, we will process your data. For patients who live in Heemskerk and want to change their gp, there must first be consultation with their own general practitioner. We make an exception to this when it comes to family reunification. In these cases, contact the assistant.

We kunnen alleen patiënten aannemen uit de volgende postcodegebieden: 1964, 1965, 1966, 1945 of 1946 Bij Huisartsenpraktijk Noordzij werken meerdere huisartsen. Het is niet mogelijk om specifiek bij dokter Noordzij zelf in te schrijven. Overstappen van een andere huisarts in Heemskerk kan na overleg. U kunt een verzoek hiervoor bij ons indienen via het contactformulier. We nodigen iedereen bij voorkeur uit voor een kennismakingsgesprek bij een van de medewerkers. We can only take new patients from the following zip code areas: 1964, 1965, 1966, 1945 or 1946 Several general practitioners work at Huisartsenpraktijk Noordzij. It is not possible to register specifically with doctor Noordzij himself. You can switch from another general practitioner in Heemskerk after consultation. You can submit a request for this to us via the contact form. We prefer to invite everyone for an introductory meeting with one of the employees.
Achternaam/surname*
Meisjesnaam/maiden name
Initialen/initials*
Voornaam/first name*
Geboortedatum/Date of birth*
Geslacht/ gender*
- Man
- Vrouw
Straat/street*
Huisnummer/house number*
Postcode/zip code*
Woonplaats/hometown*
Mobiel nummer/Mobile number
E-mail*
We vinden het als praktijk erg belangrijk om u duidelijke uitleg te kunnen geven bij gezondheidsproblemen Heeft u moeite met de Nederlandse taal? Dan bieden we u extra ondersteuning op de praktijk. We kunnen meer tijd voor uw afspraak inplannen of helpen met het invullen van formulieren. Spreekt u matig Nederlands of Engels dan is het mogelijk om een Tolk bij het gesprek te vragen of informatie in een andere taal meegeven. we find it very important to be able to give you a good explanation of your health problems. Do you have trouble reading and or writing? We offer extra support. We can schedule more time for your appointment or help fill out forms. If you speak moderate Dutch or English, it is possible to ask an interpreter during the interview or provide information in another language.
Heeft u moeite met lezen en of schrijven of de Nederlandse taal?
- Alles selecteren
- Ik heb moeite met lezen
- Ik heb moeite met schrijven
- Ik heb moeite met het verstaan van Nederland/Engelse taal taal
- Ik kan niet goed Nederlands/Engels spreken
Welke taal (talen) spreekt u goed?/what language do you speak?
Zijn er nog andere problemen waar we rekening mee moeten houden?are there any other problems we need to take into account?
Denk bijvoorbeeld aan slecht horen of zien.
Contactgegevens mantelzorger/Caregiver
Heeft u een mantelzorger dan kan u hier eventueel de naam en het telefoonnummer doorgeven.
BSN*
Vul hier uw BSN in
Vorige huisarts/previous general practitioner
Woonplaats vorige huisarts/ Address previous general practitioner
Uw nieuwe apotheek/New pharmacy
Vul hier de naam uw apotheek in.
Griepprik/influenza vaccination*
Kreeg u bij de vorige huisarts een oproep voor de griepprik? Did you get a call for the flu shot from the previous gp?
Voor welk probleem staat u bij de praktijkondersteuner/huisarts onder controle? for which diseases were you under the treatment of a nurse practitioner?
Bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, longaandoening. were you you were treated for for high blood pressure, cardiovascular diseases, high cholesterol, sugar or lung problems?
Heeft u andere gezondheidsproblemen of een ziekte? other health problems?
Heeft u allergieën?/Do you have allergies?
Ik heb de privacy voorwaarden van de praktijk gelezen/I have read the privacy conditions*
Door u in te schrijven gaat u akkoord met onze voorwaarden. https://www.huisartsnoordzij.nl/privacystatement/ Heeft u nog vragen dan verzoeken we u een kennismakingsafspraak te maken. If you have any additional questions we ask you to make an introductory appointment
- akkoord/accept
Voeg hier uw kopie paspoort toe/ add a copy of your id card
We gebruiken uw id om u te identificeren. U mag ook uw legitimatie op de praktijk tonen. We use your ID to identify you. You may also show your id at the practice.
Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens.
Zorgverleners, zoals een huisarts of apotheek, kunnen hun computersysteem aansluiten op het beveiligde netwerk van het LSP. Door op onderstaande link te klikken, komt u op de pagina waar u de folder de folder van het LSP kan doorlezen. Dit is van belang voor uw complete inschrijving bij ons in de praktijk. LSP-toestemmingsformulier
Beschikbaarstellen van jouw medische gegevens via het LSP*
Overige opmerkingen
Komt u samen met uw partner, kinderen of trekt u bij uw partner/familie in dan willen we graag zijn of haar naam en geboortedatum. Are you coming together with your partner, children or do you move in with your partner/family? What is his or her name and date of birth?
Bestanden uploaden/upload files
Sleep bestanden hierheen of