Inschrijfformulier - Huisartsenpraktijk Noordzij

Company

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Datum van inschrijving(Vereist)

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Anders

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Burgerservicenummer (BSN)(Vereist)

Heeft u nog geen BSN, stuur dan een kopie van uw verblijfsvergunning door.

Naam zorgverzekeraar(Vereist)

Polisnummer(Vereist)

Heeft u een contactpersoon voor nood?

Wie is uw contactpersoon voor nood en op welk nummer kunnen we deze bellen?

Heeft u een mantelzorger?

Naam, telefoonnummer en email?

Naam en adres vorige huisarts(Vereist)

Naam en adres vorige apotheek

Beroep

Welke taal spreekt u?(Vereist)

We gebruiken deze gegevens voor inzetten van tolk

Medische voorgeschiedenis

Heeft u allergieen?(Vereist)

Waar bent u allergisch voor? Heeft u een epipen ivm ernstige allergische reacties?

Rookt u of heeft u gerookt?(Vereist)

Vanaf welke leeftijd, wanneer bent u gestopt, hoeveel rookt/rookte u per dag?

Loopt u bij een specialist onder behandeling?(Vereist)

Bij wie en voor welk medisch probleem?

Heeft u zorg aan huis via thuiszorg of andere instelling?(Vereist)

Welke instelling?

Bent u geopereerd? Heeft u een medische aandoening?(Vereist)

Wanneer bent u geopereerd?

Staat u voor een van de onderstaande aandoeningen onder controle bij de huisartsenpraktijk?(Vereist)

Neem na inschrijven contact op met de praktijk voor een kennismakingsgesprek met de praktijkondersteuner en opstarten controles.

Astma

Copd

Hart- Vaatziekten (bloeddruk, hoog cholesterol)

Diabetes

Botontkalking

Schildklieraandoening

Ouderenzorg

psychische problemen

Geen medische aandoeningen

Familie voorgeschiedenis(Vereist)

We willen graag weten of er bepaalde aandoeningen binnen de familie voorkomen omdat ze mogelijk een risico kunnen zijn voor uw gezondheid.

Verwerken persoon- en medische gegevens

Uw persoonsgegevens slaan wij op en gebruiken we zodat wij goede zorg aan u kunnen verlenen. Uw gegevens geven wij alleen door aan derden als dat nodig is voor het leveren van goede zorg. Indien hiervoor op basis van de wet specifieke toestemming is vereist, vragen we die vooraf aan u. Uw gegevens verwerken wij op basis van de behandelovereenkomst zoals beschreven in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).

Toestemming delen gegevens

Voor het delen van gegevens maken we gebruik van Mitz. Alleen jouw keuzes zijn te zien in Mitz. Jouw medische gegevens niet. Voor meer informatie kijk op www.mitz.nl U kunt ook zelf uw toestemming op mitz regelen of weer intrekken.

Delen gegevens via mitsz

U geeft ons toestemming om uw noodzakelijke medische gegevens te delen met andere zorgaanbieders zoals huisartsen, ziekenhuizen en andere medisch specialistische instellingen en apotheken als dat nodig is voor uw behandeling.

Ja, ik ga akkoord

Delen bestanden

Voor inschrijving is het noodzakelijk om uw bsn nummer vast te stellen middels een ligitimatiebewijs. U kunt hierdocumenten toevoegen.

We verwijderen uw kopie na de controle. Het is ook mogelijk om op de praktijk te legitimeren.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 68 MB.